池袋院へのご予約・お問い合わせありがとうございます!

◆内容をお選びください ※必須
脱毛の無料カウンセリング予約脱毛以外の「美容施術」の初診予約診療に関するお問い合わせ

◆以下の情報を入力してください

お名前 ※必須

ふりがな ※必須

メールアドレス ※必須

ご希望日 ※選べない日は休診です。

送信内容を確認して送信してください。

【18歳未満】の方は、保護者の方の同意が必要です。
こちらを印刷して記入の上お持ち下さい。
(クリニックにも用意してあります)